Qui j'aimerais rencontrer

Mon futur partenaire, comment je l'imagine

M

Mme

Mlle

• Nom : *
• Prenom :
• Né(e) le :* 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 / janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre / 192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000

célibataire

divorcé(e)

veuf(ve)

• autre, précisez :
• Profession :
• Enfants :
• Taille (cm) :

• Adresse :
• Code Postal : *
• Ville :
• Pays : France Allemagne Belgique Espagne Italie Luxembourg Suisse Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Andorre Angola Anguilla Antigua and Barbuda Antilles néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belize Bénin Bermudes Bhutan Biélorussie Bolivie Bosnie Herzégovine Botswana Bouvet (Iles) Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Caïman (Iles) Cambodge Cameroun Canada Cap Vert Chili Chine Christmas Island Chypre Cocos (Keeling) Iles Colombie Comores Congo Congo (République démocratique) Cook (Iles) Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominicaine (République) Dominique Égypte Émirats Arabes Unis Équateur Érythrée Estonie États Unis Éthiopie Falkland (Iles Malouines) Féroé (Iles) Fidji Finlande Gabon Gambie Géorgie Ghana Gibraltar Grande Bretagne Grèce Grenade Groenland Guam Guatemala Guinée Guinée Équatoriale Guinée-Bissau Guyane Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kiribati Koweït Kyrgyzstan Laos Lesotho Lettonie Liban Liberia Libye Liechtenstein Lituanie Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Mariannes (Iles du Nord) Maroc Marshall (Iles) Maurice (Ile) Mauritanie Mayotte Mexico Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Norvège Nouvelle Zélande Oman Ouganda Ouzbekistan Pakistan Palau Panama Papouasie Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Porto Rico Portugal Qatar République Centre Afrique Roumanie Russie Rwanda Saint Kitts et Nevis Saint Marin Saint Vincent et Grenadines Sainte Hélène Sainte Lucie Salomon (Iles) Samoa Samoa (Iles) San Salvador São Tomé and Príncipe Sénégal Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Sri Lanka Suède Suriname Swaziland Syrie Tadjikistan Taiwan Tanzanie Tchad Tchèque (République) Thaïlande Togo Tokelau Tonga Trinidad et Tobago Tunisie Turkmenistan Turks and Caicos (Iles) Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Vatican Venezuela Viet Nam Virgin (Iles), Britanniques Virgin (Iles), U.S. Yémen Yougoslavie Zambie Zimbabwe
• Téléphone n°1 : *
• E-mail : *
• Téléphone n°2 :

Merci de m'envoyer

une sélection de 3 profils

votre brochure d'information

votre programme de loisirs

Les informations que je communique à UNICIS sont confidentielles et couvertes par le secret professionnel. Elles ne seront communiquées à aucune société non apparentée à Unicis et ne serviront qu'à établir la pré-sélection gratuite proposée ou à me transmettre les informations demandées. J'affirme également avoir au moins 18 ans, être libre de tout engagement matrimonial et/ou vivre seul. J'accepte que les données personnelles communiquées soient traitées pour pouvoir bénéficier de la pré-sélection proposée gratuitement par Unicis.